Modèle de document
Vérifié le 04 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
À l'attention de
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de
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invoquée par
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
(*) Rayez la mention inutile.
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